氯氮平在难治性精神分裂症的龙头地位不保?
抗精神病药的问世，使精神分裂症的治疗获得了重大的突破，但仍有30%~60%的患者对药物治疗缺乏反应或者仅有部分反应。顾名思义，难治是指按通常方法治疗，却不能获得理想的疗效。美国食品药品管理局（FDA）将难治性精神分裂症（treatment-resistant schizophrenia）定义为：经标准抗精神病药足够疗程治疗而无明显效果的、病情严重的精神分裂症患者。
目前，氯氮平被认为是治疗难治性精神分裂症的最后手段，然而，由于氯氮平在使用过程中会产生多种副作用，导致其应用受阻。与此同时，其他抗精神病药物的随机临床试验公布的也有越来越多，氯氮平作为最后重量级选手的江湖地位也受到了挑战。
为了比较现有治疗难治性精神分裂症的所有抗精神病药物的疗效、可接受性及耐受性，德国慕尼黑工业大学的Myrto T. Samara等人采用简单的成对荟萃分析和网络荟萃分析进行评估。数据来源包括2014年6月30日之前的MEDLINE、EMBASE、Biosis、PsycINFO、PubMed等的数据。
分析包括
1、所有已发表和未发表的难治性精神分裂症的单盲和双盲随机对照临床；
2、具有难治性精神分裂症、精神分裂症样障碍或分裂情感性障碍的成年患者；
3、任何抗精神病单一疗法（任何剂量或给药形式、任何国家）与另一种抗精神病药或安慰剂进行比较。
结果
1968年至2012年间发表了40项独特的盲法随机临床对照试验，其中5,172名独立的参与者，平均病程为16.2年；
涉及的12种抗精神病药的平均剂量为794mg/d（氯丙嗪当量），主要药物包括氯氮平、氟哌啶醇、奥氮平和利培酮；
由于1990年前的论文和抗精神病试验的变化，导致直接和间接证据之间的严重不一致，因此删除了1990年前发表的5篇论文。
通过对药物的各种功效的比较，比如精神分裂症的总体症状的变化、阳性症状和阴性症状的变化、反应率、任何原因的停药和治疗的无效性，以及重要的不良反应。研究人员发现，所有结果中发现有很少的显著差异，其中，奥氮平、氯氮平和利培酮与其他抗精神病药物相比，在多种疗效结果上有显著优势，但结果并不一致，且影响的大小也通常偏小，比如，奥氮平比喹硫平、氟哌啶醇和舍吲哚更有效；氯氮平比氟哌啶醇和舍吲哚更有效；利培酮比舍吲哚更有效。除氯氮平、氟哌啶醇、奥氮平和利培酮之外的其他抗精神病药的随机临床试验相对较少。最令人惊讶的发现是，氯氮平与大多数其他第二代抗精神病药物相比，并没有太大优势。
圆点大小对应治疗的数量。
这项研究的不足之处在于，没有足够的证据表明哪种抗精神病药对于难治性精神分裂症患者更有效。虽然，氯氮平与FGAs相比，在特殊人群中显示是治疗难治性精神分裂症的金标准，但缺乏与SGAs的单盲和双盲随机对照试验。我国在治疗难治性精神分裂症中，最常用的药物是氯氮平，这将会为日后的研究提供大量的证据，或许真的能够确认氯氮平是否是难治性精神分裂症的最后屏障。
Myrto T. Samara, Markus Dold, MyrsiniGianatsi, et al., Efficacy, Acceptability, and Tolerability of Antipsychoticsin Treatment-Resistant Schizophrenia——A Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2016; 73(3):199-210
小编：小鱼
责编：李红玲
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